Formulários

Instruções de preenchimento:   

1. Salvar os arquivos em uma pasta na unidade local 
2. Abrir os arquivos no Word versão 97 ou superior
3. Preencher os campos requeridos
4. Imprimir
5. Complementar as informações que devem ser manuscritas (assinaturas, declaração de saúde, etc.)
6. Encaminhar os formulários preenchidos para: Fundação Copel de Previdência e Assistência Social - FC/DPBA.

Atenção: Formulários de preenchimento obrigatório para adesão/inclusão de beneficiário ao plano de saúde:

PROSAÚDE (ANS 35515-5)

(89kB) Pedido de Inscrição PROSAÚDE (114kB) Pedido de renovação do PROSAÚDE (31kB) Pedido de renovação do PROSAÚDE (PDF) (79kB) Solicitação de 2ª via do Cartão (24kB) Solicitação de 2ª via do Cartão (PDF) (79kB) Solicitação de Cancelamento Prosaúde (27kB) Solicitação de Cancelamento Prosaúde (PDF) (89kB) Declaração Condições Gerais de Saúde (111kB) Declaração de Dependência Econômica (29kB) Declaração de Dependência Econômica (PDF) (128kB) Solicitação de Entidades Congêneres (30kB) Solicitação de Entidades Congêneres (PDF)

 

Medicamentos de Uso Contínuo - MUC

(94kB) Termo MUC - Vacinas (27kB) Termo MUC - Vacinas (PDF) (93kB) Termo MUC - Doenças Crônicas e Alto Custo (27kB) Termo MUC - Doenças Crônicas e Alto Custo (PDF) (95kB) Termo MUC - Emagrecimento (27kB) Termo MUC - Emagrecimento (PDF)

 

Companheiro

(89kB) Declaração Condições Gerais de Saúde (97kB) Pedido de Inscrição de Companheiro

 

SDR

(112kB) Solicitação de Reembolso (34kB) Solicitação de Reembolso (PDF)

FOA - Ficha Odontológica - Reembolso à vista

(1949kB) FOA - Ficha Odontológica (1198kB) FOA - Ficha Odontológica (PDF)